惠民保迎新规，监管明确不得无序“内卷”

在惠民保类业务从爆发期逐渐增速回落之际，引导其可持续发展的新规落地。

为贯彻落实保险业新“国十条”部署，规范城市定制型商业医疗保险（下称“惠民保”或“城市商业医疗险”）业务，国家金融监管总局近日发布了《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（下称《通知》），从惠民保的定位、精准定价、规范市场行为等多方面入手，旨在构建其长期稳定发展逻辑。

“在保险新‘国十条’中，商业医疗保险及普惠保险都是重点内容，而惠民保可以说是这两者的结合。”一名惠民保业务负责人表示，“惠民保前两年经历了爆发期，对我国的多层次医疗保障也有不可否认的贡献，但可持续性一直是讨论较多的话题，也经历了定位不清、保障责任模糊、部分产品经营不善等问题，这次进一步规范有利于惠民保未来走向持续发展为导向的新阶段。”

坚守商业属性，突出普惠定位

作为普惠型商业补充医疗保险，2020年城市定制型商业医疗保险（业内俗称“惠民保”）因“政府背书、低门槛、低保费、高保额”等特点，一跃成为保险业顶流，弥合了社会保险与商业保险之间的断层，满足多样化医疗保障需求，2020年也因此被称为“惠民保元年”。

由于在许多惠民保项目中，当地政府都扮演了或指导或推动的重要作用，因此从惠民保业务诞生之初，其定位偏向“政保”还是“商保”就一直是业内讨论的焦点之一。

此次《通知》明确，该类业务应坚守商业属性，突出普惠定位。

《通知》表示，城市商业医疗险应当遵循市场化、法治化原则，坚持保险公司自主经营，人民群众自愿投保。各公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合。

复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲团队表示，监管部门一直以来都强调惠民保的商业保险定位。然而，政府的参与在产品存续和运营中的重要作用已经达成共识，对于政府的信任也是消费者购买惠民保的重要原因。

“保险业要坚持以人民为中心的发展思想，围绕人民群众的优质医疗保障需求，优化城市商业医疗险产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。”《通知》称。

事实上，惠民保业务一经启动就爆发式增长，与其普惠保险的定位密不可分。

根据亿欧智库发布的《2022中国惠民保产业发展研究报告》数据显示，2022年我国惠民保均价为123元。据第一财经记者观察，大多数惠民保项目采用较为统一的定价，在绝大部分年龄层中显著低于百万医疗险相对应的保费。尽管惠民保的保费均价有增长趋势，但与之对应的是以特药数量和种类为代表的保障范围覆盖也在不断扩大。

许闲团队于去年底发布的《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（下称《知识图谱》）数据显示，惠民保前几年的爆发期之后，发展方向已从新增走向迭代，主要迭代方向包括保额、免赔额、责任类别、药品及适应症、增值服务变化等等，例如赔付比例变化的产品中，63%的产品涉及不同责任赔付比例的提升。责任方面，逐步探索将更多的诸如重疾给付责任、港澳药械通费用、救护车急救费用等责任纳入保障范围。

规范精准定价，不得无序“内卷”

2020年至2022年，惠民保经历了爆发期，2023年开始增速明显放缓。《知识图谱》数据显示，截至2024年10月末，全国共推出298款地方性惠民保产品，其中2024年新增产品数量为12款，较2023年的29款进一步放缓，与2022年及之前每年新增70余款至近百款的“盛况”相比更是不可同日而语。

随着惠民保增长趋缓，部分地区开始出现惠民保项目停售的现象。据第一财经记者了解，项目停售原因包括监管要求、经营不善、项目合并等多种原因。其中，“死亡螺旋”风险（指因逆选择和高赔付率，健康人群逐渐退出保险池，导致保费上涨，进而加剧健康人群流失，最终使产品难以为继的现象。）所导致的经营不善是市场对于惠民保产品在可持续性方面最为担心的一点。

因此，此次《通知》的重点就是推动惠民保的健康可持续发展。

国泰海通证券研报表示，此次《通知》旨在构建商业性普惠保险的长期稳定发展逻辑。“《通知》系统引导城市商业医疗险走向规范、可持续发展，要求保险公司对产品规范精准定价，持续提升产品和服务的多样化水平，回归市场化、专业化经营，利好进一步健全保险保障体系，激发居民对保障产品的需求。”

在规范定价方面，《通知》要求，保险公司要根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率，并在产品精算报告中详细列示。要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性。同时，要定期开展城市商业医疗险损益核算和精算回溯，根据保单年度实际赔付情况与保障方案预计赔付的偏差，合理调整保险责任和保险费率，推动定价更精准、项目可持续。

相对于目前许多惠民保项目较为统一的定价，部分业内人士亦建议未来可针对既往症人群、不同年龄等因素实行差异化定价。

东吴证券首席战略官、非银金融首席分析师孙婷就曾在研报中分析称，从支付端来看，目前惠民保赔付压力主要来自既往症人群以及院内外自费项目支出，可以通过对既往症人群进行差异化赔付设计，对院内外自费采取分层责任及正面清单制度等手段进行管控，这也需要医保部门进行更为充分的数据分享。

同时，《通知》对于惠民保项目开展当中出现的部分乱象也以“六不得”的形式予以规范。具体来说，《通知》要求保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。采用共保方式开展业务的，应当自愿联合，不得排除或者限制竞争，不得设置不合理或者歧视性的准入和退出条件。另外，各金融监管局要强化属地指导和监管责任，加强城市商业医疗险可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进并健全完善相关机制，条件不成熟的地区不宜盲目跟风冒进。

事实上，在之前惠民保项目在各地落地的过程中，就出现过脱离当地实际情况推出多款惠民保竞品最终全部停售的现象。根据许闲团队的调研，安徽省某地级市2020年曾推出过两个惠民保项目，但均运行一期就停售。许闲团队推断原因可能在于市级产品的消费群体有限，不能维持惠民保产品基本的运营成本，以及两款产品在保障内容上各有优劣，无法彻底代替另一款产品。

而提高参保率也是惠民保可持续发展的关键点。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心联合圆心惠保科技去年发布的《惠民保发展模式研究报告》数据显示，2023年公开过参保率数据的53款惠民保产品参保率均值仅为18.9%，远低于学界认为的单一险种能够有效分散风险的参保率临界值（70%-80%）。

业内人士认为，参与率低的重要原因是公众认知度、获得感、满意度较低综合所致。对此，多名业内人士建议，除了进一步加强当地政府指导和推动、加强医保个账支持之外，优化消费者体验亦是重要方向。

对此，此次《通知》亦要求各公司坚持以规范经营和诚信服务促进业务健康发展，不断提升保险消费者满意度。同时，鼓励建立医疗、医保、医药、保险等多方参与的交流平台，提升投保和理赔的便利度。

记者了解到，近两年，部分地区的惠民保业务也通过买药打折、优先预约HPV疫苗等各种方式来提升消费者对于惠民保的获得感。